介護老人保健施設

最終更新日：2024年7月10日

介護保険事業者の新規指定申請等について

許可申請の手続き方法等については、こちらをご確認ください。

許可申請書類の様式等

申請書類一覧

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（介護老人保健施設）申請提出書類一覧（PDF：233KB）

許可申請書

介護保険事業者の新規指定(許可)申請（外部サイト） 新規ウィンドウで開きます。

参考様式

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。施設及び構造設備の概要（エクセル：30KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。共用施設の利用計画書（ワード：30KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。入所者の推定数算出書（様式7-1）（エクセル：36KB）

入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 新規ウィンドウで開きます。

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：42KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。介護支援専門員就労状況表（エクセル：19KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（ワード：35KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。併設施設概況調書（ワード：36KB）

体制等届出書

体制等届（各種加算）

介護給付費算定に係る体制等届出書の様式についてはこちらから

記載例

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）掲示物「重要事項に係る掲示書類」（エクセル：266KB）

（参考）PDF形式で掲載

上記、ワード・エクセル形式で掲載している様式等を「PDF形式」で掲載しています。

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。入所者の推定数算出書（様式7-1）（PDF：24KB）

入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 新規ウィンドウで開きます。

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（PDF：45KB）

介護支援専門員就労状況表

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。施設及び構造設備の概要（PDF：52KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。共用施設の利用計画書（PDF：36KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（PDF：60KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。併設施設概況調書（PDF：49KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）掲示物「重要事項に係る掲示書類」（PDF：225KB）

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このページの作成担当

福祉部　介護保険課

〒951-8550　新潟市中央区学校町通1番町602番地1（市役所本館1階）
電話：025-226-1269　FAX：025-224-5531

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