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最終更新日：2024年7月12日
指定申請の手続き方法等については、こちらをご確認ください。
指定申請書類の様式等
申請書類一覧
指定申請書
参考様式
機能訓練指導員経歴書（はり師・きゅう師の場合のみ）（ワード：37KB）
生活相談員経歴書（介護福祉士の場合のみ）（ワード：37KB）
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（様式3-1）（エクセル：31KB）
体制等届出書
介護給付費算定に係る体制等届出書の様式についてはこちらから
記載例
（記載例）事業所の設備等に係る項目一覧表（ワード：38KB）
（記載例）機能訓練指導員経歴書（はり師・きゅう師の場合のみ）（ワード：43KB）
（記載例）生活相談員経歴書（介護福祉士の場合のみ）（PDF：83KB）
（記載例）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：43KB）
（記載例）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（PDF：64KB）
（記載例）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(共生型)（エクセル：53KB）
（記載例）掲示物「重要事項に係る掲示書類」（エクセル：85KB）
老人福祉法関係の届出
このサービスの事業開始にあたっては、指定申請手続きとは別に、老人福祉法に基づく届出が必要となります。
届出先・問い合わせ先
福祉部介護保険課 指定係
〒951-8550 新潟市中央区学校町通1番町602番地1 （市役所本館1階）
電話：025-226-1293（直通）
（参考）PDF形式で掲載
上記、ワード・エクセル形式で掲載している様式等を「PDF形式」で掲載しています。
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（様式3-1）（PDF：26KB）
（記載例）事業所の設備等に係る項目一覧表（PDF：73KB）
（記載例）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（PDF：109KB）
（記載例）掲示物「重要事項に係る掲示書類」（PDF：212KB）
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