共生型サービス

最終更新日：2022年11月7日

共生型訪問介護

共生型訪問介護の新規指定に係る様式等は下記のとおりです。

申請書類

介護保険事業者の新規指定（許可）申請（外部サイト） 新規ウィンドウで開きます。

指定申請書についてはこちらから

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定申請に係る提出書類一覧（エクセル：13KB）

様式等

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。記載事項（エクセル：80KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。施設等との連携体制及び支援の体制の概要（ワード：12KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。勤務形態一覧表（エクセル：78KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（ワード：35KB）

体制等届出書

体制等届（各種加算等に関する届出）

介護給付費算定に係る体制等届出書の様式についてはこちらから

記載例

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）運営規程　共生型訪問介護（ワード：38KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）勤務形態一覧表（エクセル：51KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）誓約書（PDF：97KB）

共生型通所介護

共生型通所介護の新規指定に係る様式等は下記のとおりです。

申請書類

介護保険事業者の新規指定（許可）申請（外部サイト） 新規ウィンドウで開きます。

指定申請書についてはこちらから

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定申請に係る提出書類一覧（エクセル：12KB）

様式等

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。記載事項（別紙6）（エクセル：98KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。施設等との連携体制及び支援の体制の概要（ワード：12KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。勤務形態一覧表（エクセル：31KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（ワード：35KB）

体制等届出書

体制等届（各種加算等に関する届出）

介護給付費算定に係る体制等届出書の様式についてはこちらから

記載例

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）平面図（エクセル：126KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）運営規程　共生型通所介護（ワード：59KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）勤務形態一覧表（エクセル：55KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）誓約書（PDF：97KB）

共生型地域密着型通所介護

共生型地域密着型通所介護の新規指定に係る様式等は下記のとおりです。

申請書類

介護保険事業者の新規指定（許可）申請（外部サイト） 新規ウィンドウで開きます。

指定申請書についてはこちらから

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定申請に係る提出書類一覧（別紙2）（エクセル：12KB）

様式等

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。記載事項（エクセル：96KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。施設等との連携体制及び支援の体制の概要（ワード：12KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。勤務形態一覧表（エクセル：100KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（ワード：34KB）

体制等届出書

体制等届（各種加算等に関する届出）

介護給付費算定に係る体制等届出書の様式についてはこちらから

記載例

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）平面図（エクセル：126KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）運営規程　共生型地域密着型通所介護（ワード：61KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）勤務形態一覧表（エクセル：54KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）誓約書（PDF：63KB）

共生型（介護予防）短期入所生活介護

共生型（介護予防）短期入所生活介護の新規指定に係る様式等は下記のとおりです。

申請書類

介護保険事業者の新規指定（許可）申請（外部サイト） 新規ウィンドウで開きます。

指定申請書についてはこちらから

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。指定申請に係る提出書類一覧（エクセル：13KB）

様式等

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。記載事項（エクセル：92KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。推定数算出書（エクセル：23KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。施設等との連携体制及び支援の体制の概要（ワード：12KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。勤務形態一覧表（エクセル：41KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。誓約書（ワード：35KB）

体制等届出書

体制等届（各種加算等に関する届出）

介護給付費算定に係る体制等届出書の様式についてはこちらから

記載例

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）平面図（PDF：849KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）推定数算出書（エクセル：32KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）運営規程　共生型（介護予防）短期入所生活介護（ワード：55KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）勤務形態一覧表（エクセル：53KB）

ファイルダウンロード　新規ウインドウで開きます。（記載例）誓約書（PDF：97KB）

届出先・問い合わせ先

福祉部介護保険課　指定係
〒951-8550　新潟市中央区学校町通1番町602番地1（市役所本館1階）
電話：025-226-1293（直通）

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このページの作成担当

福祉部　介護保険課

〒951-8550　新潟市中央区学校町通1番町602番地1（市役所本館1階）
電話：025-226-1269　FAX：025-224-5531

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